Poucas negativas são tão angustiantes quanto a do plano de saúde. A pessoa está diante de uma cirurgia marcada, de um exame urgente ou de um medicamento indispensável, e recebe a informação de que o plano não vai cobrir. O momento, que já é de fragilidade, vira também de aflição financeira. A boa notícia é que a maioria dessas negativas é questionável, e que existe um caminho rápido para garantir o tratamento. Explico neste artigo o que a lei assegura, o que mudou recentemente e como agir.
O regime jurídico: o consumidor está protegido
O plano de saúde é regido pela Lei nº 9.656/1998 e também pelo Código de Defesa do Consumidor. O Superior Tribunal de Justiça consolidou, na Súmula 608, que o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Isso significa que o consumidor conta com a proteção reforçada do sistema consumerista, inclusive quanto à interpretação mais favorável das cláusulas e à responsabilidade da operadora por falhas.
O que mudou: o rol da ANS deixou de ser uma barreira absoluta
Durante muito tempo, as operadoras negavam tratamentos sob o argumento de que não constavam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, tratado como lista taxativa e fechada. Esse cenário mudou. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é, em regra, exemplificativo, e não taxativo. Na prática, isso ampliou de forma significativa o direito à cobertura de tratamentos prescritos pelo médico, mesmo quando não listados expressamente, desde que atendidos os critérios legais de comprovação de eficácia. A negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol perdeu grande parte da sua força.
Quando a negativa é abusiva
Na minha atuação, algumas negativas se repetem, e quase sempre são questionáveis. A recusa de tratamento com indicação médica por escrito, ainda que fora do rol. A negativa em situação de urgência ou emergência. A alegação genérica de tratamento experimental, sem fundamento técnico consistente. A recusa de medicamento vinculado a um tratamento coberto. E a limitação de tempo de internação, que o STJ, na Súmula 302, considera cláusula abusiva.
Sobre a internação e o cuidado, vale destacar que a limitação de dias de UTI ou de internação não se sustenta, e que o home care, o atendimento domiciliar, quando prescrito como continuidade do tratamento, costuma ser reconhecido como devido, por ser muitas vezes mais seguro e adequado do que a permanência hospitalar.
O dano moral pela recusa indevida
A negativa indevida de cobertura não gera apenas o direito ao procedimento. Pode gerar também indenização. O STJ reconhece, na Súmula 597, que a recusa indevida de cobertura em situação de urgência gera dano moral, e a Súmula 609 confirma que a recusa indevida de cobertura de tratamento configura dano moral. A lógica é compreensível: negar o cuidado a quem está doente, e depende dele, agrava um sofrimento que já existe.
O caminho rápido: a liminar
Este é o ponto que mais tranquiliza quem me procura em desespero, com uma cirurgia marcada e a negativa em mãos. Não é preciso esperar o fim de um processo demorado. Quando há urgência, é possível pedir uma liminar, uma decisão que obriga o plano a liberar o procedimento antes do julgamento final. Com os documentos certos, ela costuma sair em poucos dias.
O que acelera a liminar é a prova bem organizada. O relatório médico detalhado, com a indicação do tratamento e a justificativa clínica, é o documento central. Junte-se a ele a negativa do plano, por escrito ou com o número de protocolo, o contrato e a carteirinha, e os comprovantes de pagamento em dia. Com esse conjunto, o pedido de urgência ganha força.
Como agir
Diante de uma negativa, o mais importante é não pagar o procedimento do próprio bolso por impulso, quando há tempo para buscar a via judicial, embora, se o pagamento já tiver ocorrido, seja possível pleitear o reembolso. Reúna o relatório médico, formalize o pedido junto ao plano e guarde a negativa. A partir daí, o caminho da liminar costuma ser rápido, dada a natureza urgente da maioria desses casos.
Conclusão
A negativa do plano de saúde raramente é a palavra final. Com a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS deixou de ser uma barreira absoluta, e a Justiça, amparada em súmulas consolidadas do STJ, tem garantido a cobertura de tratamentos com indicação médica e reconhecido o dano moral pela recusa indevida. E o mais importante, para quem tem urgência: existe um caminho rápido, a liminar, capaz de assegurar o cuidado em poucos dias. Diante de uma negativa, o que menos ajuda é a resignação. O que mais ajuda é agir com a prova certa, e depressa.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso deve ser analisado individualmente.